Gestionarea ciclului veniturilor, cunoscută și sub acronimul RCM, reprezintă un element fundamental pentru operarea eficientă a oricărei instituții medicale.
O organizație din domeniul sănătății trebuie să monitorizeze cu atenție fluxul său financiar. Sistemul RCM oferă instrumentele necesare pentru a controla veniturile generate de activitatea medicală.
Vom explora în detaliu ce presupune RCM, analizând componentele, avantajele, obstacolele și tendințele viitoare.
Ce înseamnă ciclul veniturilor și cum este gestionat?
Ciclul veniturilor se referă la totalitatea operațiunilor administrative și clinice esențiale pentru a încasa și administra fondurile rezultate din serviciile oferite pacienților. Acesta include, de obicei, înregistrarea și programarea pacienților, verificarea datelor, codificarea serviciilor și colectarea plăților.
Pe lângă acestea, sunt incluse și acțiuni precum transmiterea cererilor de plată către companiile de asigurări, urmărirea plăților, analizarea și procesarea decontărilor. Acest sistem nu este specific industriei medicale, fiind folosit și în sectoare precum logistica sau producția.
Gestionarea ciclului veniturilor (RCM) reprezintă ansamblul proceselor financiare folosite de instituțiile medicale pentru a monitoriza toate etapele îngrijirii pacientului.
Scopul este de a uni aspectele clinice și administrative ale asistenței medicale prin intermediul datelor, cum ar fi informații personale ale pacientului, istoricul medical și detaliile asigurării.
Avantajele implementării sistemului de gestionare a ciclului veniturilor
#1. Prin RCM, furnizorii de servicii medicale pot identifica punctele slabe din fluxul de venituri și pot preveni problemele tehnice.
#2. RCM reduce volumul de muncă administrativă al spitalului prin prevenirea respingerii cererilor de plată. Totodată, simplifică interacțiunea dintre pacienți și personalul medical, ceea ce contribuie la o experiență pozitivă.
#3. Un sistem RCM performant contribuie la prevenirea fraudelor și abuzurilor. Facturarea exactă și codificarea corectă elimină atât fraudele intenționate, cât și cele neintenționate.
#4. Frauda medicală poate apărea din cauza acțiunilor necinstită ale pacienților, cum ar fi furtul de identitate medicală sau furnizarea de informații false. Aceste situații pot fi evitate în faza de preautorizare prin utilizarea RCM.
#5. În final, RCM ajută furnizorii de servicii medicale să-și mărească veniturile totale, evitând respingerea cererilor de plată, erorile tehnice, investigațiile de fraudă și întârzierile la rambursări.
Etape principale ale gestionării ciclului de venituri
#1. Prima etapă este programarea pacientului. În acest moment, spitalele colectează date demografice și informații despre asigurarea medicală a pacientului, care vor fi utile ulterior.
#2. Verificarea online a eligibilității pentru asigurare prin canale securizate reprezintă o altă etapă importantă. Spitalele verifică astfel dacă pacientul este eligibil pentru anumite beneficii.
#3. Codificarea este o componentă vitală a gestionării ciclului de venituri, deoarece este necesară pentru plăți, decontarea cheltuielilor medicului, analiza comparativă, evaluarea calității și colectarea de date medicale. Spitalele codifică corect serviciile pentru a asigura generarea veniturilor.
#4. Pentru a asigura rambursarea rapidă și corectă a costurilor, spitalele trebuie să depună cererile de plată în mod adecvat. Personalul responsabil cu RCM trebuie să se asigure că cererea nu conține erori, astfel încât plătitorul să ramburseze suma la timp.
#5. Uneori, asigurarea de sănătate nu acoperă toate serviciile medicale primite de un pacient. Profesioniștii implicați în RCM trebuie să contacteze compania de asigurări, să facă ajustările necesare și să înregistreze erorile care pot apărea în timpul facturării.
#6. Gestionarea refuzului de plată este o parte esențială a RCM. Când o cerere este respinsă, profesioniștii RCM trebuie să intervină pentru a rezolva erorile de codificare și a retrimite cererea în timp util.
Cum funcționează procesul RCM?
Sistemul de gestionare a ciclului veniturilor se desfășoară prin următorii pași:
Programare
Programarea joacă un rol esențial în orice ciclu de venituri. Un proces de programare simplificat, care include notificări prin e-mail și SMS, contribuie la veniturile furnizorilor de servicii medicale și oferă servicii de calitate.
Programarea trebuie să fie flexibilă și să țină cont de confortul pacientului. În caz contrar, se pot înregistra rate ridicate de neprezentare și o percepție negativă a medicilor.
Preînregistrarea pacientului
Preînregistrarea asigură o experiență fluidă pentru pacienți. În timpul acestui proces, operatorul software RCM introduce date importante precum numele, adresa, modalitatea de plată, numele asigurătorului și istoricul medical.
Această etapă ajută spitalul să evalueze capacitatea de plată a pacientului.
Înregistrarea pacientului
În timpul acestui proces, se colectează toate informațiile necesare despre pacient. Dacă există erori în formularul completat, personalul solicită imediat corectarea acestora. Fără aceste corecții, spitalele ar putea suferi întârzieri semnificative în procesul de recuperare a costurilor de la plătitori.
Captură și introducere a costurilor
În această etapă a facturării medicale, furnizorii de servicii medicale înregistrează serviciile oferite pacienților și trimit costurile către companiile de asigurări. Această etapă, cunoscută și ca integritatea veniturilor, este esențială, deoarece asigură că spitalele primesc compensația completă.
Managementul utilizării
În continuare, companiile de asigurări de sănătate verifică cererile trimise de spitale pentru tratament medical. Acest proces are ca scop confirmarea faptului că asigurătorul oferă acoperire pentru serviciile medicale solicitate. De asemenea, această etapă ajută spitalele să evalueze dacă tratamentul sugerat este adecvat.
Codificarea medicală
Un centru medical oferă o gamă largă de servicii. Prin urmare, trimiterea cererilor de asigurare în descrieri scrise ar fi impracticabilă. În schimb, profesioniștii în facturare medicală utilizează coduri alfanumerice pentru a reprezenta diverse proceduri, teste de laborator, rețete electronice etc.
Deoarece codificarea afectează direct acceptarea cererii, operatorul RCM trebuie să fie extrem de atent.
Verificarea eligibilității și a beneficiilor
Întârzierile la plată, neplata și erorile de facturare sunt strâns legate de verificarea eligibilității și a beneficiilor. În momentul preînregistrării, managerul ciclului de venituri trebuie să verifice polița de asigurare. Dacă aceasta nu este valabilă, pacientului trebuie să i se solicite plata în numerar.
Depunerea cererii
În această etapă, echipa de facturare a spitalului trimite cereri de plată către asigurătorul pacienților. Orice greșeală în cerere poate duce la o plată mai mică, refuzul cererii sau un control mai amănunțit.
Gestionarea refuzului de plată
Aceasta este etapa în care companiile de asigurări acceptă sau resping cererile primite. Personalul de contabilitate analizează plata primită de la asigurător pentru a verifica dacă există aprobare sau discrepanțe.
Dacă se constată o eroare, cererea poate fi redirecționată către un centru de compensare pentru o evaluare și autorizare suplimentară.
Urmărirea asigurărilor
Asociația Medicală Americană (AMA) afirmă că acuratețea medie a depunerii și procesării cererilor este de doar 80%. Spitalele trebuie să angajeze personal suplimentar pentru a analiza și urmări companiile de asigurări pentru a gestiona neplățile, plățile insuficiente și refuzurile de plată.
Facturarea pacientului și încasări
După finalizarea tratamentului, se emite o factură bazată pe calculul soldurilor și obligațiilor pacientului. Este esențială monitorizarea atentă a conturilor restante. Deoarece numărul programelor de sănătate cu deductibilitate ridicată este în creștere, plățile pacienților devin din ce în ce mai importante pentru veniturile spitalelor.
Înregistrarea numerarului
Conducerea și departamentul de contabilitate al spitalului pot evalua eficiența sistemului de facturare medicală doar atunci când încasările se reflectă în registre. Sistemul de înregistrare poate fi automat sau manual. Spitalele mari folosesc înregistrarea electronică automată pentru a evita erorile umane.
Raportare
Prin generarea de rapoarte, spitalele pot evita greșelile costisitoare. Organizațiile trebuie să aibă instrumente de raportare de calitate în sistemul RCM. Aceste aplicații integrate în sistemul de facturare pot identifica rapid erorile comune care afectează veniturile pe termen lung.
De asemenea, ele ajută la funcționarea eficientă a procesului de gestionare a ciclului veniturilor.
Creșterea eficienței prin RCM
Colectarea precisă a datelor
Când începeți să utilizați RCM, colectarea datelor demarează în timpul programării. Acestea sunt utilizate și în etapele următoare, cum ar fi înregistrarea, facturarea și plata.
Evitarea respingerilor de cereri
Sistemul RCM ajută la reducerea numărului de cereri respinse. Deoarece poate identifica cauza principală și sumele refuzate, spitalele pot analiza mai ușor ratele și motivele refuzurilor pentru a se conforma cerințelor.
Utilizarea tehnologiei EHR
Sistemul EHR facilitează procesarea corectă a datelor și eficientizează procesele ulterioare, cum ar fi codificarea și depunerea cererilor. Gestionarea ciclului de venituri include utilizarea EHR. Astfel, profesioniștii și spitalele beneficiază de procesarea rapidă a datelor pacienților.
Aplicarea ghidurilor ICD-11
ICD-11, Clasificarea Internațională a Bolilor elaborată de OMS, a intrat în vigoare în ianuarie 2022. RCM ajută la adoptarea fără probleme a acestor ghiduri și la reducerea erorilor.
Principalele dificultăți ale procesului RCM
#1. Pentru a implementa corect RCM, angajații trebuie să treacă printr-o instruire riguroasă, cu o curbă de învățare abruptă.
#2. Colectarea datelor pacienților este inutilă dacă acestea nu sunt analizate. Prin urmare, este necesar un analist de date specializat.
#3. Respectarea standardelor de conformitate HIPAA este esențială pentru spitalele care doresc să implementeze RCM. În caz contrar, riscă să fie implicate în cazuri de fraudă și abuz.
#4. O parte semnificativă din veniturile spitalelor provine din plățile directe ale pacienților. Colectarea soldului de plată de la pacienți este adesea un proces dificil. Pentru a facilita plățile, multe spitale implementează planuri și politici de plată în avans.
#5. Pentru RCM, spitalele au nevoie de o infrastructură tehnologică solidă pentru facturare și alte procese. De asemenea, este necesară integrarea cu EHR pentru a gestiona înregistrarea, facturarea, plățile și raportarea într-un singur sistem.
#6. Odată integrat într-un sistem RCM, este esențial să se monitorizeze constant anumite aspecte. În caz contrar, se pot înregistra întârzieri la colectări, contestații și planuri de plată.
Factori care influențează gestionarea ciclului de venituri
Software-ul RCM
Utilizarea unui software RCM automatizat eficientizează întregul proces și reduce riscul de erori. Furnizorii de servicii medicale pot implementa sisteme RCM dedicate pentru a centraliza toate etapele, de la crearea fișelor electronice ale pacienților (EHR) până la stocarea facturilor medicale.
Sisteme online
Cu ajutorul serviciilor online, spitalele pot îmbunătăți procesele de facturare și plată, răspunzând în același timp și altor cerințe ale pacienților. Utilizarea RCM online permite verificarea eligibilității asigurării în timp real, reducând riscul de refuz și îmbunătățind comunicarea dintre pacient și furnizor.
Reglementări actualizate
Reglementările din domeniul sănătății evoluează continuu, reflectând politicile guvernamentale și internaționale actualizate. Prin urmare, furnizorii de servicii medicale trebuie să fie flexibili pentru a se adapta acestor schimbări. Astfel, pot oferi cea mai bună îngrijire pacienților și pot colecta veniturile fără probleme.
Factori interni și externi
Pe lângă cele menționate anterior, există și alți factori interni și externi care influențează colectarea veniturilor. Factorii interni, cum ar fi volumul pacienților și costurile serviciilor, pot fi controlați. Însă, gestionarea factorilor externi, cum ar fi analiza cererilor de asigurare, poate fi mai dificilă.
Cele mai bune practici pentru gestionarea ciclului de venituri
Înregistrare
Personalul trebuie să verifice asigurarea pacientului și eligibilitatea pentru alte beneficii. De asemenea, este importantă discutarea metodelor de plată și obținerea autorizației prealabile pentru anumite proceduri.
Depunerea cererii
Codificarea corectă prin intermediul software-ului RCM trebuie făcută înainte de trimiterea cererilor către asigurători. Totodată, se verifică și existența unor eventuale neconcordanțe de codificare pentru a reduce riscul de respingere a cererilor.
Facturare
Utilizați software-ul RCM pentru a genera o factură exactă și pentru a oferi pacientului o modalitate de plată electronică.
Gestionarea refuzului de plată
Echipa RCM trebuie să analizeze toate cererile neprocesate și să identifice modele care ar putea fi evitate în viitor.
Încasări
Personalul desemnat trebuie să monitorizeze constant plățile restante, atât de la asigurător, cât și de la pacient. Pentru a simplifica procesul de colectare a plăților de la pacienți, spitalele trebuie să ofere opțiuni de plată convenabile și să stabilească clar așteptările încă de la început.
Raportare
Personalul trebuie să genereze rapoarte personalizate privind indicatorii cheie de performanță (KPI), datele financiare și alte informații de gestionare. Aceste rapoarte ajută spitalele să identifice problemele legate de venituri și să își atingă obiectivele.
Gestionarea ciclului de venituri: tendințe viitoare
Potrivit unei analize realizate de Becker’s Healthcare, până în 2025, RCM nu va mai fi considerată o funcție de back-office, ci va deveni parte integrantă a sectorului de servicii medicale.
Raportul sugerează, de asemenea, următoarele evoluții în procesul sau instrumentele RCM:
- Creșterea gradului de adopție a inteligenței artificiale (AI).
- Înlocuirea aprobărilor manuale cu aprobări electronice de către mai multe spitale.
- Integrarea de noi metode de plată.
- Dezvoltatorii de instrumente RCM vor beneficia de investiții precum inteligența artificială, procesele optimizate și personalul calificat.
Un alt raport de la Allied Market Research indică faptul că piața de gestionare a ciclului veniturilor ar putea atinge 329,71 miliarde USD până în 2030.
Concluzie
Un sistem de gestionare a ciclului veniturilor ajută furnizorii de servicii medicale să ofere un serviciu complet pacienților, fără a pierde din venituri. De asemenea, facilitează comunicarea între pacienți și furnizori.
Acest articol a analizat aspectele esențiale despre RCM pentru a vă ajuta să luați o decizie informată înainte de a alege un instrument RCM pentru organizația dumneavoastră. În plus, este util să vă informați despre soluțiile CRM pentru spitale.